แบบฟอร์มยินยอมในการรักษา
โปรดอ่านข้อมูลการยินยอมด้านล่างนี้
คุณมีอาการเจ็บหรือปวดฟันของคุณอยู่หรือไม่?
*
ใช่
ไม่
กรุณาอธิบาย
คุณมีแผลหรือความผิดปกติใดๆภายในปากหรือใกล้ปากของคุณหรือไม่?
*
ใช่
ไม่
กรุณาอธิบาย
ขณะนี้คุณมีอาการบาดเจ็บบริเวณศีรษะ คอหรือขากรรไกรหรือไม่
*
ใช่
ไม่
กรุณาอธิบาย
คุณมีปัญหาเกี่ยวกับขากรรไกร อาการเจ็บ การสบฟัน หรือมีปัญหาในการเปิดหรือปิด หรือปัญหาในการเคี้ยวหรือไม่
*
ใช่
ไม่
กรุณาอธิบาย
คุณได้รับการรักษาโรคปริทันต์ (โรคเหงือก) หรือไม่?
*
ใช่
ไม่
กรุณาอธิบาย
คุณมีอาการแพ้วัสดุทางทันตกรรมหรือไม่
*
ใช่
ไม่
กรุณาอธิบาย
ทำเครื่องหมายทั้งหมดที่เกี่ยวกับกับประวัติทางทันตกรรมของคุณ
ฉันกำลังใช้ยาต่อไปนี้ (ยารักษาในช่องปาก biphosphonates) l Fosamax, Actonel, didronel, Boniva, Aredia, Zometa
ฉันมีการใช้สารสเตียรอยด์รุนแรงหรือวัคซีน
ฉันมีการปลูกถ่ายไขกระดูกหรือการรักษา hemotol ภายใน2ปีที่ผ่านมา
Last checkup
*
ฉันจะเข้าคลินิกพาร์ทเนอร์ของบีฟอร์เดนท์เพื่อตรวจเช็คฟันครั้งสุดท้ายก่อนสิ้นสุดการรักษา
*
Last checkup
*
ข้าพเข้ายินยอมที่จะส่งรูปฟันให้กับทางบีฟอร์เดนท์ เพื่อเช็กการเคลื่อนของฟันทุก 2 สัปดาห์
*
ยินยอมให้การรักษา
ชื่อ-สกุล ภาษาอังกฤษ
*
อีเมล
*
ยินยอมให้การรักษา
*
ฉันได้อ่านข้อมูลการยินยอมกรอกแบบฟอร์มตามความเป็นจริงและฉันยินยอมให้ทำการรักษา
*
SlickMobileMenu - Thai
ทำไมต้องบีฟอร์เดนท์
ราคา
การประเมินเบื้องต้น
รีวิวจริงจากลูกค้า
ตะกร้าสินค้า
รับความช่วยเหลือ
Back
รับความช่วยเหลือ
Shipping and Returns
นโยบายความเป็นส่วนตัว
Terms of Use
ร่วมงานกับเรา
ประเทศไทย
English
Beforedent - Thai (2)
ホーム
サービス
価格
テスト
ALINE - Japanese
ホーム
サービス
価格
テスト
ALINE - Korean
ホーム
サービス
価格
テスト
เลือกภูมิภาคของคุณ
대한민국
한국어
Korea
English
ประเทศไทย
ไทย
Thailand
English
日本
日本語
Japan
English
We detected that you are in ประเทศไทย
現在地は日本。位置情報を更新
ประเทศไทย
日本
อยู่ในเว็บไซต์นี้