ฟอร์มยินยอมในการรักษา

คุณมีอาการเจ็บหรือปวดฟันของคุณอยู่หรือไม่?*

กรุณาอธิบาย

คุณมีแผลหรือความผิดปกติใดๆภายในปากหรือใกล้ปากของคุณหรือไม่?*

กรุณาอธิบาย

ขณะนี้คุณมีอาการบาดเจ็บบริเวณศีรษะ คอหรือขากรรไกรหรือไม่*

กรุณาอธิบาย

คุณมีปัญหาเกี่ยวกับขากรรไกร อาการเจ็บ การสบฟัน หรือมีปัญหาในการเปิดหรือปิด หรือปัญหาในการเคี้ยวหรือไม่*

กรุณาอธิบาย

คุณได้รับการรักษาโรคปริทันต์ (โรคเหงือก) หรือไม่?*

กรุณาอธิบาย

คุณมีอาการแพ้วัสดุทางทันตกรรมหรือไม่*

กรุณาอธิบาย

ทำเครื่องหมายทั้งหมดที่เกี่ยวกับกับประวัติทางทันตกรรมของคุณ

ฉันกำลังใช้ยาต่อไปนี้ (ยารักษาในช่องปาก biphosphonates) l Fosamax, Actonel, didronel, Boniva, Aredia, Zometa
ฉันมีการใช้สารสเตียรอยด์รุนแรงหรือวัคซีน
ฉันมีการปลูกถ่ายไขกระดูกหรือการรักษา hemotol ภายใน2ปีที่ผ่านมา

Last checkup*

ฉันจะเข้าคลินิกพาร์ทเนอร์ของบีฟอร์เดนท์เพื่อตรวจเช็คฟันครั้งสุดท้ายก่อนสิ้นสุดการรักษา*

Last checkup*

ข้าพเข้ายินยอมที่จะส่งรูปฟันให้กับทางบีฟอร์เดนท์ เพื่อเช็กการเคลื่อนของฟันทุก 2 สัปดาห์*

ยินยอมให้การรักษา

ชื่อ-สกุล ภาษาอังกฤษ*

อีเมล*

ยินยอมให้การรักษา*

ฉันได้อ่านข้อมูลการยินยอมกรอกแบบฟอร์มตามความเป็นจริงและฉันยินยอมให้ทำการรักษา*